تفاصيل قرار الظن في قضية مستشفى السلط

نشرت صحيفة الرأي قرار  الظن بحق المشتكى عليهم الــ 13  في حادثة مستشفى الحسين- السلط الجديد  جميعا حيث أسند لهم تهمة التسبب بالوفاة بالإشتراك خلافا لأحكام المادة 343 و 76 من قانون العقوبات مكرر سبع مرات.

 و المشتكى عليهم الـ13 في القضية هم: مدیر مستشفى الحسين_السلط الجديد، مساعد مدير المستشفى للخدمات و التزويد، طبيب مناوب إداري، مساعد مدير المستشفى للشؤون الإدارية و الفنية، ممرض قانوني في المستشفى، مدير الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، مساعد مدير المستشفى لشؤون التمريض، رئيس قسم الأجهزة الطبية، مهندس أجهزة طبية في وزارة الصحة (رئيس مجموعة الغازات)، أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية و الصحية، مساعد أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية و الصحية و مديريات الصحة، مساعد أمين عام وزارة الصحة للخدمات و مدير مديرية الهندسة الطبية في وزارة الصحة

 و تتلخص و قائع فاجعة مستشفى الحسين- السلط الجديد، وفق قرار الظن، بأنه في السادس من الشهر الجاري، بدأ مستشفى الحسين السلط الجديد باستقبال حالات مرضى الكورونا، و إدخالهم حسب الحالة الى أسرة العزل، أو أقسام العناية المتوسطة أو الحثيثة.

سبب الوفاة

 و في 13 الجاري، وصل عدد مرضى الكورونا في المستشفى الى (159) مريضاً، موزعين بواقع (127) مريض على أسرة العزل و (25) مريض في العناية المتوسطة و (7) مرضى في العناية الحثيثة، و في ذات اليوم حدث نقص في الأوكسجين، أدى الى انقطاعه عن المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس، نتج عنه سبع وفيات، و بعد اجراء الكشف و تشريح جثث المتوفين تبين أن سبب الوفاة هو (انقطاع الاوكسجين عن مرضى الالتهاب الرئوي الناتج عن مضاعفات مرض الكورونا) و بناءً على هذه النتيجة، تمت المباشرة بالتحقيقات على النحو التالي :

أولا: تم الكشف و المعاينة الفورية على خزانات الأوكسجين في المستشفى بمعرفة مهندس من مرتبات إدارة الوقاية و الحماية الذاتية في مديرية الدفاع المدني، وث بت بالكشف الحسي ان خزاني الأوكسجين، موجود فيهما (160) لترا فقط، والضغط فيهما (2,6) بار، الأمر الذي يَدُّل على أنهما (فارغین تقريبا).

سبب نفاد مخزون الأوكسجين

ثانيا: تم و في ذات اليوم انتخاب فريق من الخبراء من ذوي الاختصاص، و قد ضم كلاً من أخصائي التخدير و العناية الحثيثة/ مستشفى الجامعة الأردنية، ورئيس قسم الغازات (خبير)/ مستشفى الجامعة الأردنية، و مهندس أجهزة طبية، و رئيس شعبة الميكانيك، و قدموا تقريراً بخبرتهم كانت أبرز نتائجه (أن السبب المباشر لنفاد مخزون الأوكسجين الرئيسي هو تقصير في أداء مهمة الموظف المسؤول عن طلب تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات، والمستودعات الرئيسية، بما يتناسب مع معدل استهلاك المستشفى للمادة، خاصة في الظروف الراهنة، و تبين من مجريات التحقيق ان المستشفى وعند إنشائه كان فيه خزان أوكسجين واحد بسعة (10) طن، وعندما تم اعتماده لبدء استقبال حالات كورونا، قامت وزارة الصحة بتزويد المستشفى بخزان أوكسجين إضافي بسعة (9) طن، ليصبح في المستشفى خزاني أوكسجين بسعة (19) طن، ويتم تزويدها بالغاز من خلال عطاء تقوم بتنفيذه شركة الغازات الأردنية، وتبين بأن الشركة قامت بتزويد المستشفى بالغاز في آخر مرة يوم 11 الجاري، بسعة (1236) جالون من الأكسجين السائل، بناءً على طلب المستشفى، كما تبين أيضاً بأن الإدارة في المستشفى قد اعتادت علی استثناء أيام الجمع من طلبات التزويد بالأوكسجين دون مبرر، خاصة وأن القطاعات الطبية فضلا عن جهات تزويدها بالمستلزمات الطبية، ومنها الغازات الطبية، مستثناة من الحظر الشامل، كما اثبتت سجلات التزويد بالغاز أن الشركة تقوم بالتزويد بناء على طلب الجهة الطبية، وأظهرت السجلات أن الشركة قامت فعلا بتزويد مستشفيات حكومية وخاصة بالغاز بناءً على طلبها، وانها زودت في يوم الجمعة الموافق 12/3/2021 تسعة منها في أماكن مختلفة، ما يعني أن الشركة تقوم بالتزويد في جميع الأوقات، و على مدار أيام الأسبوع، حالما يُطلب منها، ما ينفي مسؤوليتها كونه لم يُطلب منها

و ثبت عدم وجود متابعة لجودة العمل و إتمامه، من حيث إشعار الموظف إدارياً بزيادة الطلب على الأوكسجين في ظل الإرتفاع الملحوظ في حالات إشغال المستشفى بمصابي فيروس كورونا، و تقع المسوؤلية هنا على المشتكى عليهما مدير المستشفى، و مساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد و الخدمات

تقصير  كل من الممرض القانوني في المستشفى و الطبيب المناوب الإداري

ثالثا: كما أثبتت الخبرة التي أجريت على خزانات الأوكسجين في المستشفى، أنه يوجد (64) اسطوانة أوكسجين، وأن آخر تعبئة لهذه الإسطوانات و بحسب فواتير شركة التزويد، (شركة الشرق الأوسط للغازات)، كان بتاريخ 3/3/2021 لـ (34) منها فقط، أي قبل الحادثة بعشرة أيام، وقد تم استهلاك (24) إسطوانه منها قبل تاریخ الحادثة 13/3/2021، و بعد وقوع الحادثة تم الإنتباه إليها، وقام المستشفى بتعبئة الإسطوانات كاملة وعددها (64) أسطوانة، ولم يُطلب من هذه الشركة التزويد لإسطوانات الأوكسجين قبل يوم الواقعة،ما ينفي عنها أي مسؤولية، كما تبين أن هناك فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأوكسجين (الخطة البديلة حال الانقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل بكون هذا النظام يتم تحويله يدوياً وليس آلياً، فضلاً عن عدم وجود رداد يمنع عودة الأوكسجين للخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاد الأكسجين في الخزانات، ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك و هو المشتكى عليه الممرض القانوني في المستشفى لم يكن موجوداً، وتم إبلاغه، و استغرق حضوره إلى المستشفى حوالي الساعة، وفي هذه الأثناء اضطرت الكوادر الطبية (الأطباء والممرضون العاملون في الأقسام التي فيها مرضى على أجهزة التنفس الى انعاشهم يدوياً وطلب إمدادات الدفاع المدني و المراكز الصحية المتاحة، التي رفدت المستشفى بعدد من إسطوانات الغاز، تم استخدام المتحركة منها مباشرة في الأقسام، والأخرى ضمن النظام الرديف لم تسهم كثيراً في رفع مستوى ضغط الأوكسجين، كون الخزانات الرئيسة للامداد كانت فارغة تماما، واستمر انقطاع الأوكسجين عن المرضى من الساعه 6،41 دقيقه صباحا ولغاية الساعة 9،19 دقيقة من صباح ذات اليوم، حيث قامت شركة الغازات الأردنية بتزويد المستشفى بالأوكسجين بعد الطلب منهم، وبمجرد تعبئة الأوكسجين في الخزانات عاد الاوكسجين إلى أجهزة التنفس الاصطناعي، ما ينفي وجود أي عطل أو خلل فني في الخزان أو التمديدات، وكان المشتكى عليه الطبيب المناوب الإداري من الساعة الرابعة من مساء يوم الجمعة 12/3/2021 وحتى الساعة الثانية من صباح يوم السبت 13/3/2021 هو المناوب الإداري، والذي كان احری به أن يتأكد من مدى جاهزية تقديم مثل هذه الخدمة قبل تسليم المناوبة، سيما وأن غاز الأوكسجين وكما ثبت أعلاه ينقطع مباشرة ودون سابق إنذار، ليتبين أن المستشفى يبقى دون مناوب إداري متفرغ يقوم على متابعته من الساعة الثانية ليلا و لغاية الساعة الثامنة صباحا و كل ذلك تم بموافقة المشتكى عليه مساعد المدير للشؤون الإدارية و الفنية.

الممرض المسؤول عن طلبات تزويد الغازات غير مؤهل

رابعا: ثبت بأن الموظف المسؤول في المستشفى عن طلبات تزويد الغازات و استقبالها و تخزينها بالخزانات و المستودعات الرئيسية هو المشتكى عليه و الذي يعمل ممرضا قانونيا على كادر التمريض، وليس مؤهلا لهذا العمل حيث يتطلب فيمن يقوم بهذا العمل، أن يكون من ذوي الإختصاص بالغازات الطبية أو هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي له فني غازات طبية، فضلا عن عدم وجود مساعد أو بديل له، وجاء تكليفه بهذه المهام مع أنه غير مؤهل و مختص بها من قبل المشتكى عليه مدير المستشفى، و بعلم من المشتكى عليه المساعد لشؤون التمريض، والمشتكى عليه مساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات.

وفي ضوء وجود قسم للأجهزة الطبية في المستشفى، يرأسه المشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية، كان بالإمكان اكتشاف نقص الأوكسجين وتفادي انقطاعه لو قام بتوزيع المهام بين مهندسي القسم لجميع أيام الأسبوع، بما في ذلك يومي الجمعة و السبت، وهما يوم الحادثة و اليوم الذي سبقه، اذ أن من شأن تفقد ضغط الأوكسجين لدى المرضى في يوم الجمعة اكتشاف أي خلل في نظام الاوكسجين في المستشفى، الا أن رئيس قسم الأجهزة الطبية كان يقوم بتوزيع المهندسين على أيام الأسبوع بواقع مناوبتين الأولى (أحد، ثلاثاء، خميس) والثانية (اثنين، أربعاء) و يستثني يومي الجمعة و السبت من المناوبة دون مبرر لذلك، سيما في ظل الظروف الاستثنائية الراهنة، بسبب زيادة عدد الإصابات والادخالات والوفيات من مرضى الكورونا.

إهمال إدارة المستشفى في توزيع الكوادر الطبية بشكل أمثل على الرغم أن نسبة إشغال مرضى كورونا وصل 50% 

خامسا: وفيما يتعلق بالكادر الصحي في المستشفى، فقد ثبت و من خلال شهادات الشهود، وسجلات وزارة الصحة، انه يزيد على (330) طبيبا و(450) ممرضا، لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل، و على نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضی فيروس كوفيد 19، و أن مرد الخلل في التوزيع هو الاهمال من إدارة المستشفى ممثلة بالمشتكى عليهم، مدير المستشفى، ومساعد المدير الشؤون التمريض، ومساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية، والذين كان يتوجب عليهم وفي ضوء ما يشهده المستشفى من نسبة في اعداد مرضی الكورونا حتى انها وصلت يومي 12 و13/2021/3 الى (159) مريضا، أي ما نسبته حوالي 50% من الطاقة الاستيعابية للمستشفي، يشرف عليهم ووفق كشف الأطباء والممرضين لتلك التواریخ (8) أطباء و(12) ممرضا بتاريخ 12/3/2021، واثبت الرجوع الى الكاميرات انهم كانوا على رأس عملهم، و(7) أطباء و(18) ممرضا بتاریخ 13/3/2021، و أثبت الرجوع إلى الكاميرات أنهم كانوا على رأس عملهم، و هو عدد قليل مقارنة مع عدد المرضى لم يمكن الكوادر الطبية و التمريضية من متابعة حالتهم و الخدمات التي يحتاجونها و منها مراقبة نسب و مستويات الأكسجين، إضافة إلى أن بعض من الأطباء كانوا بتخصصات ليست ذات علاقة بمرضى الكورونا كأطباء الأسرة و الجراحة و العظام و بالتالي لم يكونوا على مقدرة بالتعامل مع حالات مرضى الكورونا و يقوموا بالرجوع فيها إلى أطباء الباطني الموجودين معهم في المناوبة و عددهم غير كاف للقيام بمسؤولياتهم حيث أن المعايير الطبية المعمول بها تتطلب وجود ممرض لكل خمسة أو ستة مرضى في الأقسام العادية، و ممرض لكل ثلاثة مرضى في أقسام العناية المتوسطة و الحثيثة، مما يدل على مدى الإهمال والتقصير من مدير المستشفى و مساعده لشؤون التمريض و الشؤون الإدارية و الفنية وكذلك المناوب الإداري، والثابت أيضا أن وزارة الصحة قد زودت المستشفى بمهندس أجهزة طبية و الذي يقع على عاتقه تولي مراقبة الغازات الطبية في المستشفى ونسبها و طلب التزويد لها في الوقت المناسب.

مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء لم يسبق له أن قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية

سادسا: ومن الوقائع الثابتة أيضا أن المشتكى عليه مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، و حسب المهام و المسؤوليات الرئيسية وفقا للوصف الوظيفي لمدير الصحة و تحديدا في البند السادس عشر منه قد اشارت الى مسؤوليته عن متابعة ادامة التزويد في المواقع المختلفة (مراكز صحية، مستودعات، مستشفيات) و الذي تبين أنه لم يسبق له أن قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية ولا يمنعه مانع من القيام بدوره في ذلك حتى وأن كان حسب ما ورد بافادته بأن مدير المستشفى هو المسؤول عن ذلك، وهو من يقوم بمخاطبة الوزارة مباشرة دون الرجوع اليه مكررين في هذا الصدد ما ورد أعلاه من أن الوضع الوبائي الراهن كان بحاجة لتظافر الجهود و تكثيفها و دون النظر لأي مبررات قد تمنع من ذلك.

خطأ  بشري في التعامل مع نظام التحويل للإسطوانات

سابعا: كما أثبتت الخبرة التي أجريت من قبل خبيرين و هما: رئيس قسم الغازات، و رئيس شعبة الميكانيك في مستشفى الجامعة الأردنية، أن نظام التحويل للإسطوانات يدوي وليس آليا، فضلا عن عدم وجود رداد يمنع رجوع الأكسجين من الاسطوانات إلى الخزانات وهو خط الطوارئ، بعد نفاد التنك الرئيسي، مرده خطأ تشغيلي، إذ أن نظام التحويل للاكسجين بالاصل آلي، وقام كل من المشتكى عليهما الممرض القانوني ورئيس قسم الأجهزة الطبية، باغلاق المحابس والصمامات، وثبت ايضا أن سبب عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الاسطوانات الى الخزانات هو خطأ في التنفيذ، الذي تم باشراف المشتكى عليه رئیس مجموعة الغازات الطبية في وزارة الصحة والمشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية في المستشفى، و هو الأمر الذي أدى بمجمله الى فشل نظام الأسطوانات الرديفة. كما ثبت و من خلال الخبرة الفنية و المبرزات الخطية على أن نظام BMS معطل في جزئية الغازات في المستشفى، و لم تتم متابعته من قبل المشتكی علیه رئيس قسم الأجهزة الطبية، و الذي لم يتقدم بأي طلبات صيانة، بالرغم من امكانية صيانة هذا النظام، كونه لا يزال ضمن فترة الكفالة، اضافة الى عدم وجود اي انذار بخصوص الاكسجين بشكل خاص، من خلال نظام BMS للفترة الواقعة يومي 12 و2021/3/13، أي وقت وقوع الحادثة ولكامل الفترات السابقة بسبب تعطل لوحات التحكم.

ثامنا: أما بخصوص المشتكى عليهم، امين عام وزارة الصحة، ومساعد الأمين العام للشؤون الفنية والصحية، و مساعد الأمين العام لشؤون الخدمات، ومدير مديرية الهندسة الطبية، وبالرجوع للوصف الوظيفي لكل منهم و الذي يلزمهم بالمتابعة و الاشراف فيما يتعلق بأمور الخدمات و الأجهزة الطبية و التزويد، و اجراء الزيارات الميدانية بخصوص ذلك، وتكليف شخص بمهمة مراقبة مخزون الأكسجين في المستشفى، سيما وأن قسم مرضى الكورونا في مستشفى السلط الحكومي قد تم افتتاحه حديثا، وكان من المتوجب على كل منهم، وكل من جهته، التأكد و التثبت من مدى استعداد و جاهزية المستشفى، و الخدمات المطلوبة لهذا القسم، تحديدا و على رأسها ضمان إمداد المرضى بالأوكسجين، هذا من جهة، فيما يتعلق بهم جميعا، و من جهة أخرى فقد قصر (المشتكى عليه مدير مديرية الهندسة الطبية وبما له من صلاحيات من التأكد من صلاحية نظام الإنذار لامدادات المستشفى بالغازات، وغاز الأكسجين على وجه التحديد، فضلا عن أنه قد تبين بأن قسم الأجهزة الطبية لا يتواجد أي من موظفيه فعليا في يومي الجمعة و السبت، وهو الذي صادف الحادثة، واليوم الذي سبقه في المستشفى، خصوصا في ظل الظرف الطارئ المتعلق بزيادة عدد المرضى بسبب جائحة كورونا.

 الخبرة الطبية، عدد الحالات التي تعرضت لتدهور وضعها الصحي (11) حالة منا أصل (58)

تاسعا: وإمعانا من النيابة العامة في ملاحقة أي مقصر كان من الممكن أن تلحقه مساءلة قانونية و حفاظا منها على الأدلة و البينات التي من الممكن أن تتأثر لاحقا بمرور الوقت فقد أجريت الخبرة الطبية للتحقق من مرضى الأقسام التي تعرضت لنفاد الأكسجين فيها و بيان الحالة الصحية لهم ما قبل نفاد الأكسجين و الحالة الصحية ما بعد ذلك وبيان فيما إذا كان لنفاد الاكسجين دور في تدهور حالتهم الصحية والتي أجريت بمعرفة استشاريين أول تخدير و عناية حثيثة في مستشفى الجامعة الأردنية، و مدير مديرية المركز الوطني للطب الشرعي، وثلاثتهم خبراء، فقد تبين أن عدد الحالات التي تعرضت لتدهور وضعها الصحي (11) حالة من اصل (58) مريضا كان قد تم ادخالهم في الأقسام التي تعرضت لإنقطاع الأكسجين، كما جاءت الخبرة الطبية من قبل استشاري الأمراض الصدرية للمرضى الـ11 بعدم وجود ما يدل على حصول مضاعفات ذات أهمية نتيجة التعرض لانقطاع الأكسجين من ناحية الأمراض الصدرية، إلا أنه وسنداً لنص المادة الثالثة من قانون أصول المحاكمات الجزائية و حيث أن هنالك قيدا على حرية النيابة العامة بتحريك دعوى الحق العام فيما يتعلق بجرم التسببب بالإيذاء الذي من الممكن إسناده للمشتكى عليهم و في ظل عدم تقديم أي شكوى من قبل المتضررين لم يتم غسناد أي مادة جرمية لهم بهذا الخصوص.

الإهمال و التقصير وقلة الإحتراز الذي نتج عنه وفاة سبعة أشخاص

وبتطبيق القانون على هذه الوقائع، وجدت النيابة العامة أن ما قام به المشتكى عليهم جميعا من أفعال و كل حسب التفصيل الوارد بالفقرات أعلاه تمثل من جانبه بالإهمال و التقصير و قلة الإحتراز الذي نتج عنه وفاة سبعة أشخاص إنما تشكل من جانبه كافة أركان و عناصر جرم التسبب بالوفاه بالإشتراك خلافاًلأحكام المادة 343 و76 مكرر سبع مرات